Meno a priezvisko.................................................Obchodný názov...................................................
Adresa....................................................................................Telefón...................................................
Fax..........................................................................E-mail....................................................................

Obecný úrad Zemianske Kostoľany 
4. apríla 60/28
972 43 Zemianske Kostoľany

Kontakt:
tel.: 	  046/5466132
fax: 	  046/5466181.
e-mail: podatelna@zemianskekostolany.sk

VEC:
Povolenie výnimky zo zákazu činnosti v ochrannom pásme miestnej komunikácie – žiadosť 
	
Horeuvedený Vás v zmysle § 11 ods. 1 a ods. 5 zákona č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov a § 16 ods. 3 vyhlášky FMD               č. 35/1984 Zb., ktorou sa vykonáva cestný zákon, žiada o vydanie povolenia výnimky zo zákazu činnosti v ochrannom pásme miestnej komunikácie 

v úseku cesty ................................. na parcele č. ............................ v k.ú. ...........................................
                                                (km od – do)

Presný názov stavby: .............................................................................................................................

Stavebný objekt: ....................................................................................................................................
                                                                                    (nadzemná stavba, plynové, vodovodné, kanalizačné potrubie a pod.)

bude umiestnený od osi vozovky cesty .................................. m.
       (vzdialenosť od osi v m)
 
Prílohy k žiadosti :

▪   Projektová dokumentácia,
▪   Kópia katastrálnej mapy,
▪   List(y) vlastníctva k pozemku(om), na ktorých má byť činnosť vykonávaná,
▪   Stanovisko správcu dotknutej komunikácie,
▪   Stanovisko OR PZ SR – Okresného dopravného inšpektorátu v Prievidzi,
▪   Určenie použitia dopravného značenia (v prípade potreby),
▪   Správny poplatok (položka č. 85 písm. a) zákona č. 145/1995 Z.z.).

V ..................................................... dňa ......................		   .................................................
							                                 (podpis, pečiatka žiadateľa)

V zmysle zákona č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov súhlasím s tým, aby Obec Zemianke Kostoľany spracúvala moje telefónne číslo, fax alebo emailovú adresu uvedené v tejto žiadosti pre účel notifikácie o stave vybavenia žiadosti. Súhlas udeľujem na dobu vybavovania predmetného podania. Tento súhlas je možné odvolať písomne na adrese: Obec Zemianske Kostoľany, 4.apríla 60/28, 972 43  Zemianke Kostoľany.

                                                                                                                                            ..................................................
                                                                                                                                                        podpis žiadateľa