Meno a priezvisko.................................................Obchodný názov...................................................
Adresa....................................................................................Telefón...................................................
Fax..........................................................................E-mail....................................................................

Obecný úrad Zemianske Kostoľany 
4. apríla 60/28
972 43 Zemianske Kostoľany

Kontakt:
tel.: 	  046/5466132
e-mail: podatelna@zemianskekostolany.sk

VEC :
Určenie použitia dopravných značiek a zariadení – žiadosť

	Horeuvedený Vás týmto žiadam o určenie použitia dopravného značenia a zariadenia v zmysle zákona č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov a a vyhlášky MV SR č. 9/2009 Z.z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia zákona NR SR č. 8/2009 Z.z. o cestnej premávke v platnom znení, počas*

1) zvláštneho užívania miestnej komunikácie v km.................. v obci (katastri)..................................
2) uzávierky a obchádzky miestnej komunikácie v km............. v obci (katastri)..................................

	Určenie použitia dopravného značenia a zariadenia žiadame z dôvodu :
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Prílohy k žiadosti :
▪   návrh dopravného značenia spracovaný na situácii v mierke 1 : ......................,
▪   súhlas OR PZ SR – Okresného dopravného inšpektorátu v Prievidzi,
▪   vyjadrenie správcu dotknutej komunikácie,
▪   vyjadrenie Obecného / Mestského úradu v .....................................................

V .......................................... dňa ...................................		....................................................
         (podpis žiadateľa, pečiatka)
V zmysle zákona č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov súhlasím s tým, aby Obec Zemianke Kostoľany spracúvala moje telefónne číslo alebo emailovú adresu uvedené v tejto žiadosti pre účel notifikácie o stave vybavenia žiadosti. Súhlas udeľujem na dobu vybavovania predmetného podania. Tento súhlas je možné odvolať písomne na adrese: Obec Zemianske Kostoľany, 4.apríla 60/28, 972 43  Zemianke Kostoľany.

                                                                                                                                         .......................................................
                                                                                                                                                       podpis žiadateľa
__________________________
* nehodiace sa prečiarknite