Obec Zemianske Kostoľany, 4. apríla 60/28,  972 43 Zemianske Kostoľany

Žiadosť o poskytnutie

* 1. Jednorazovej dávky v hmotnej núdzi 
* 2. Jednorazovej dávky sociálnej pomoci 

A. Žiadateľ: 
Meno a priezvisko:	
Dátum narodenia:                                Rodinný stav:                          Kontakt:	
Trvalý pobyt:	
Zamestnanie:	
Uchádzač o zamestnanie evidovaný na ÚPSVaR od: 	

B. Údaje o manželovi/manželke, nezaopatrených deťoch a ďalších spoločne posudzovaných osobách, žijúcich v spoločnej domácnosti:
Meno a priezvisko 	Dátum narodenia 	Zamestnávateľ (škola)	Príbuzenský vzťah 	

				

C. Bytové a majetkové pomery:
Druh bytu:                                                               Počet izieb:

Vlastník bytu: 	
Počet osôb v byte:                     z toho:           dospelí,                 zaopatrené deti:
                                                                                                  nezaopatrené deti:	
Výdavky za bývanie (potvrdenie):
nájomné:                                                                        inkaso:   	
Iné mimoriadne výdavky:	
Uhradené záväzky voči obci (potvrdenie):  mám – nemám 
(poplatok za komunálny odpad, daňové poplatky) 

Dlh na nájomnom (potvrdenie):  mám – nemám, ak áno, akú sumu: ......................€
	
D. Príjem:
Potvrdiť (doložiť dokladom)	Žiadateľ	Manžel/manželka/ďalšie 
spoločne posudzované osoby 	
Čistý mesačný príjem			
Dávka v nezamestnanosti 			
Dôchodok (druh)...................			
Prídavky na ......... deti 			
Výživné na .......... deti 			
Rodičovský príspevok 			
Dávka v hmotnej núdzi 
a príspevky 			
Iné príjmy 			
Celkom 			
Spolu príjem: 			

E. Odôvodnenie žiadosti:

	
Čestne prehlasujem, že všetky údaje v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý (á) právnych následkov z uvedenia nepravdivých údajov. 
Súhlasím s použitím a spracovaním osobných údajov za účelom zhodnotenia  poskytnutia jednorazovej dávky, jej evidencie a štatistického vyhodnocovania. 

V Zemianskych Kostoľanoch, dňa: 					............................................
									         podpis žiadateľa 

Údaje overil (meno, podpis): 

* Hodiace sa zakrúžkovať
Príloha č. 2

Obec Zemianske Kostoľany, 4. apríla 60/28,  972 43 Zemianske Kostoľany

ZÚČTOVANIE 

* 1. Jednorazovej dávky v hmotnej núdzi 
* 2. Jednorazovej dávky sociálnej pomoci 

Číslo spisu: 	

Príjemca jednorazovej dávky		
Dátum narodenia 		
Adresa trvalého pobytu		
Účel použitia príspevku 		
Výška poskytnutého príspevku 		
Výška skutočných výdavkov (uznaných)		
Rozdiel 		
Počet príloh (dokladov) k zúčtovaniu 		

Čestne prehlasujem, že všetky údaje v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý (á) právnych následkov z uvedenia nepravdivých údajov. 
Súhlasím s použitím a spracovaním osobných údajov za účelom zhodnotenia  poskytnutia jednorazovej dávky, jej evidencie a štatistického vyhodnocovania. 

V Zemianskych Kostoľanoch, dňa: 					............................................
									         podpis  príjemcu 

Údaje overil a zúčtovanie odsúhlasil (meno, podpis): 

V Zemianskych Kostoľanoch, dňa: