__________________________________________________________________________________________
meno, priezvisko, adresa trvalého bydliska

                                                                                                    Obec Zemianske Kostoľany
                                                                                                    Ul. 4. apríla 60/28                                                                                             
                                                                                                    972 43 Zemianske Kostoľany

VEC
Ohlásenie stavebných úprav a udržiavacích prác.

1. Meno, priezvisko a adresa trvalého bydliska stavebníka

    ...................................................................................................................................................
2. Druh stavby ..............................................................................................................................
3. Stavebné úpravy, udržiavacie práce sa budú vykonávať na stavbe..........................................
4. Rozsah stavby ..........................................................................................................................
5. Účel stavby ..............................................................................................................................
6. Jednoduchý technický opis .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7. Parcelné číslo ...........................................................................................................................

                                                                                                                     .................................
                                                                                                                       podpis stavebníka
V .......................................
dňa ....................................

Príloha : doklad o vlastníctve pozemku (list vlastníctva)
              vyhlásenie kvalifikovanej osoby stavebnom dozore
              správny poplatok 10,- € v hotovosti do pokladne