Meno a priezvisko.................................................Obchodný názov...................................................
Adresa....................................................................................Telefón...................................................
Fax..........................................................................E-mail....................................................................

Obecný úrad Zemianske Kostoľany 
4. apríla 60/28
972 43 Zemianske Kostoľany

VEC :
Umiestnenie reklamnej/propagačnej/informačnej* tabule pri miestnej komunikácii – žiadosť

	Horeuvedený Vás v zmysle § 8 (zvláštne užívanie) príp. § 11 (výnimka z ochranného pásma cesty) zákona č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov týmto žiadam o vydanie povolenia na umiestnenie tabule pri miestnej komunikácii v obci ..................................................................... v km ...................... . 

Základné údaje o tabuli :
a) druh tabule : reklamná / informačná / propagačná*
b) rozmery (vodorovne x zvisle) v mm: .......................... mm x ......................... mm
c) tabule budem používať : pre vlastnú potrebu / na prenájom*
d) požadovaná doba povolenia : ......... rokov / ......... mesiacov*
e) bližšie určenie umiestnenia tabule : číslo cesty ........................, smer .............................................. 
    staničenie cesty (v km) ..........................., katastrálne územie .......................................................... 
	
Prílohy k žiadosti :
▪   snímka z katastrálnej mapy v mierke 1 : ...................... s označením miesta umiestnenia tabule,
▪   náčrt príp. iné vyobrazenie tabule,
▪   priečny profil tabule s udaním vzdialenosti najbližšieho obrysu tabule od nespevnenej krajnice, 
     resp. zábradlia, zvodidla prípadne cestnej priekopy,
▪   kópia výpisu z katastra nehnuteľností s uvedením čísla parcely a jej vlastníka,    
▪   súhlas vlastníka parcely s umiestnením tabule na pozemku v jeho vlastníctve,
▪   vyjadrenie OR PZ SR – Okresného dopravného inšpektorátu v Prievidzi,
▪   vyjadrenie správcu dotknutej komunikácie,
▪   vyjadrenie Obecného / Mestského úradu v .....................................................
▪   správny poplatok.

V .......................................... dňa ...................................		....................................................
         (podpis žiadateľa, pečiatka)

* nehodiace sa prečiarknite

V zmysle zákona č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov súhlasím s tým, aby Obec Zemianke Kostoľany spracúvala moje telefónne číslo a emailovú adresu uvedené v tejto žiadosti pre účel efektívnej komunikácie  ohľadom podanej žiadosti. Súhlas udeľujem na dobu vybavovania predmetného podania. Tento súhlas je možné odvolať písomne na adrese: Obec Zemianske Kostoľany, 4.apríla 60/28, 972 43  Zemianke Kostoľany.

                                                                                         ...............................................................
                                                                                                                                   Podpis žiadateľa
„Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Informácie o spracúvaní osobných údajov prevádzkovateľom sú vám plne k dispozícii na webovom sídle www.zemianskekostolany.sk/ochrana-osobnych-udajov.html ako aj vo fyzickej podobe v sídle a na všetkých kontaktných miestach prevádzkovateľa.“