Meno a priezvisko.................................................Obchodný názov...................................................
Adresa....................................................................................Telefón...................................................
Fax..........................................................................E-mail....................................................................

Obecný úrad Zemianske Kostoľany 
4. apríla 60/28
972 43 Zemianske Kostoľany

Kontakt:
tel.: 	  046/5466132
fax: 	  046/5466181.
e-mail: podatelna@zemianskekostolany.sk

VEC :
……………………………………………………………………………….. (názov stavby / akcie)
- žiadosť o vydanie povolenia na zriadenie vjazdu / pripojenie účelovej komunikácie* na miestnu komunikáciu
  
Na základe § 3b zákona č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov Vás žiadame o vydanie povolenia na * :

1) zriadenie trvalého/dočasného* vjazdu na miestnu komunikáciu v km …………….., z pozemku parc. č. ………………., z nehnuteľnosti (RD) č. ……………….., v k.ú. …………………………… 

2) pripojenie účelovej komunikácie na miestnu komunikáciu v km ...................., z pozemku parc. č. ........................., z nehnuteľnosti (RD) č. .........................., v k.ú. ........................................................ 

za účelom ……………………………...................................................................................................
 
Prílohy k žiadosti :
▪   Súhlas OR PZ SR – Okresného dopravného inšpektorátu v Prievidzi, 
▪   Vyjadrenie správcu dotknutej komunikácie,
▪   Situácia pripojenia z projektovej úlohy (projektu stavby), resp. náčrt v kópii z pozemkovej mapy,
▪   Vyjadrenie Mestského / Obecného úradu v …………………………….. ,
▪   List(y) vlastníctva k pozemku, z ktorého má byť vjazd zriadený,
▪   Správny poplatok v hodnote : v prípade pripájania položka č. 84 písm. a) zák.č. 145/1995 Z.z.  
		  v prípade vjazdu položka č. 85 písm. b) zák.č. 145/1995 Z.z.  	 

V ……………………………. dňa ……………………               …………………………………..
									                   (podpis žiadateľa, pečiatka)	
V zmysle zákona č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov súhlasím s tým, aby Obec Zemianke Kostoľany spracúvala moje telefónne číslo, fax alebo emailovú adresu uvedené v tejto žiadosti pre účel notifikácie o stave vybavenia žiadosti. Súhlas udeľujem na dobu vybavovania predmetného podania. Tento súhlas je možné odvolať písomne na adrese: Obec Zemianske Kostoľany, 4.apríla 60/28, 972 43  Zemianke Kostoľany.

                                                                                                                                                 ...............................................
                                                                                                                                                           podpis žiadateľa
________________________________
* nehodiace sa prečiarknite