Žiadateľ, adresa:
	
Telefónne číslo:
IČO:

						Obec Zemianske Kostoľany
						Obecný úrad Zemianske Kostoľany
						4. apríla 60/28
972 43 Zemianske Kostoľany

Vec
Žiadosť o vydanie povolenia na rozkopávku verejnej zelene

	Žiadame  o  vydanie  povolenia  na  rozkopanie  verejnej  zelene  na  ulici (na parcele, pred RD) .................................................................................................................................... v Zemianskych Kostoľanoch
za účelom .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
na trávnatej ploche vo výmere   ......................... m2
rozmer výkopu:   dĺžka  ryhy     ......................... m  
		     šírka   ryhy     ......................... m

pozemok, ku ktorému sú  inžinierske siete vedené má číslo parcely............... v k.ú Zemianske Kostoľany

Stavebné práce budú realizované v rozsahu ........ kalendárnych dní v termíne od ......................  do ..................................

Plocha bude uvedená do funkčného stavu do  ..........................................

Kontaktná osoba počas realizácie:
                                        tel. číslo:

Svojim podpisom súhlasím so zverejnením kontaktných údajov žiadateľa a zodpovednej osoby pre potreby označenia rozkopávky. 

V Zemianskych Kostoľanoch dňa ...............				.......................................... 
							                               (podpis žiadateľa,  pečiatka)	
Prílohy:
-	situácia rozkopávky
-	kópiu stavebného povolenia, resp. ohlásenia drobnej stavby 
-	výpis z obchodného alebo iného registra (platí pre právnické osoby)
-	vyjadrenia správcov inžinierskych sietí

V zmysle zákona č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov súhlasím s tým, aby Obec Zemianke Kostoľany spracúvala moje telefónne číslo  uvedené v tejto žiadosti pre účel notifikácie o stave vybavenia žiadosti. Súhlas udeľujem na dobu vybavovania predmetného podania. Tento súhlas je možné odvolať písomne na adrese: Obec Zemianske Kostoľany, 4.apríla 60/28, 972 43  Zemianke Kostoľany.

                                                                                                         .....................................................
                                                                                                                      podpis žiadateľa