Meno a priezvisko.................................................Obchodný názov...................................................
Adresa....................................................................................Telefón...................................................
Fax..........................................................................E-mail....................................................................

Obecný úrad Zemianske Kostoľany 
4. apríla 60/28
972 43 Zemianske Kostoľany

Kontakt:
tel.: 	  046/5466132
e-mail: podatelna@zemianskekostolany.sk

VEC :
Povolenie na zvláštne užívanie miestnej komunikácie – žiadosť.                                                

     	Podľa § 8 zákona č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov a § 11 vyhlášky FMD č. 35/1984 Zb., ktorou sa cestný zákon vykonáva, Vás žiadame o vydanie povolenia na zvláštne užívanie miestnej komunikácie :      

v km ................................. v obci (katastri)  na parkovisku  .............................................................
ulica  ......................................................... pred areálom firmy/RD ...................................................... .

Zvláštne užívanie miestnej komunikácie  žiadame z dôvodu :  
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ,
so zásahom: zriadenie staveniska, umiestnenie predmetov, stánkov, materiálu, pretláčaním, rozkopaním, vzdušným vedením, plánovaná údržba sietí* do:
•	vozovky  			     ..................	/ m2
•	spevnenej krajnice  		     ..................	/ m2
•	parkoviska  			     ..................	/ m2
•	nespevnenej krajnice  		     ..................	/ m2
•	priekopy  			     ..................	/ m2
•	svahu 				     ..................	/ m2
•	cestného pomocného pozemku       ..................	/ m2
•	nad / pod* niveletou vozovky        ..................	/ m

* nehodiace sa prečiarknite
Termín realizácie:   od  ........................  do  ........................ .

Za realizáciu prác je zodpovedný:

Priezvisko a meno  ................................................  Obchodný názov  ...............................................
Adresa  ..................................................................  Telefón  ..............................................................  
Fax  .......................................................................   E-mail  ...............................................................                                  

Prílohy k žiadosti : 

▪   Situácia,  
▪   Priečny rez  v mieste zvláštneho užívania (v prípade rozkopávky a pretláčania),
▪   Súhlas OR PZ SR – Okresného dopravného inšpektorátu v Prievidzi,   
▪   Vyjadrenie Mestského / Obecného úradu v Zemianskych Kostoľanoch ,
▪   Vyjadrenie správcu dotknutej komunikácie (ak ním nie je obec)
▪   Vyjadrenia správcov a vlastníkov inžinierskych sietí,
▪   Správny poplatok (80.- €, položka č. 82 zákona č. 145/1995 Z.z. o správnych poplatkoch)                                    

V ............................................ dňa ...............................

								....................................................								                   (podpis žiadateľa, pečiatka)

V zmysle zákona č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov súhlasím s tým, aby Obec Zemianke Kostoľany spracúvala moje telefónne číslo, fax alebo emailovú adresu uvedené v tejto žiadosti pre účel notifikácie o stave vybavenia žiadosti. Súhlas udeľujem na dobu vybavovania predmetného podania. Tento súhlas je možné odvolať písomne na adrese: Obec Zemianske Kostoľany, 4.apríla 60/28, 972 43  Zemianke Kostoľany.

                                                                                                                                          .....................................................
                                                                                                                                                      podpis žiadateľa
Vyjadrenia dotknutých orgánov :

OR PZ SR – Okresný dopravný inspektorát v Prievidzi, Košovská 14, 971 66 Prievidza :

Dňa: …………………………						………..…………………

Správca dotknutej komunikácie :

Dňa: …………………………						…………………………..

Mestský / Obecný úrad v …………………………. :

Dňa: ………………………….						…………………………..

Stredoslovenská vodárenská prevádzková spoločnosť, a.s. :

Dňa: ………………………....						………………………......
Stredoslovenská energetika, a.s. :

Dňa: ………………………….						…………………………

Slovenský plynárenský priemysel, a.s. :

Dňa: ………………………….						…………………………..

Slovak Telekom, a.s. :

Dňa: …………………………						…………………………..