Vyhlásenie kvalifikovanej osoby 
o vykonávaní odborného dozoru nad stavbou 
Meno a priezvisko ...................................................................................................................... 
Adresa ........................................................................................................................................ 
Ako osoba spôsobilá vykonávať činnosť stavebného dozoru na základe oprávnenia vydaného dňa: ............................................pod číslom ................................................................................ 
Resp. osoba spôsobilá na odborné vedenie stavby a drobnej a jednoduchej stavby z dôvodu, že mám vysokoškolské vzdelanie stavebného alebo architektonického smeru, alebo stredoškolské vzdelanie stavebného smeru a najmenej tri roky praxe v odbore ( nehodiace sa škrtnúť) 
vyhlasujem 
v zmysle §8 odst.2 písmeno f vyhl. Č.ŽP SR č. 453/2000 Z.z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia zákona č. 50/1976 Zb., ktorý mení a dopĺňa zákon č. 262/1992 Zb. a v znení zákona č. 237/2000 Z.z. a zákona č. 416/2001 Z.z., že budem vykonávať stavebný dozor, resp. odborné vedenie uskutočňovania stavby: 
Názov stavby ............................................................................................................................... 
Miesto stavby............................................................................................................................... 
Stavebník ..................................................................................................................................... 
Bytom ......................................................................................................................................... 
Pri vykonávaní tohto dozoru si budem plniť povinnosti vyplývajúce z ust.§46 b stavebného zákona v platnom znení. 
Som si vedomý prípadných právnych následkov pri neplnení svojich povinností. 
V ..................................., dňa............................... 
...................................... 
podpis - pečiatka