Meno a priezvisko.................................................Obchodný názov...................................................
Adresa....................................................................................Telefón...................................................
Fax..........................................................................E-mail....................................................................

Obecný úrad Zemianske Kostoľany 
4. apríla 60/28
972 43 Zemianske Kostoľany

Kontakt:
tel.: 	  046/5466132
fax: 	  046/5466181.
e-mail: podatelna@zemianskekostolany.sk

VEC :
Umiestnenie reklamnej/propagačnej/informačnej* tabule pri miestnej komunikácii – žiadosť

	Horeuvedený Vás v zmysle § 8 (zvláštne užívanie) príp. § 11 (výnimka z ochranného pásma cesty) zákona č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov týmto žiadam o vydanie povolenia na umiestnenie tabule pri miestnej komunikácii v obci ..................................................................... v km ...................... . 

Základné údaje o tabuli :
a) druh tabule : reklamná / informačná / propagačná*
b) rozmery (vodorovne x zvisle) v mm: .......................... mm x ......................... mm
c) tabule budem používať : pre vlastnú potrebu / na prenájom*
d) požadovaná doba povolenia : ......... rokov / ......... mesiacov*
e) bližšie určenie umiestnenia tabule : číslo cesty ........................, smer .............................................. 
    staničenie cesty (v km) ..........................., katastrálne územie .......................................................... 
	
Prílohy k žiadosti :
▪   snímka z katastrálnej mapy v mierke 1 : ...................... s označením miesta umiestnenia tabule,
▪   náčrt príp. iné vyobrazenie tabule,
▪   priečny profil tabule s udaním vzdialenosti najbližšieho obrysu tabule od nespevnenej krajnice, 
     resp. zábradlia, zvodidla prípadne cestnej priekopy,
▪   kópia výpisu z katastra nehnuteľností s uvedením čísla parcely a jej vlastníka,    
▪   súhlas vlastníka parcely s umiestnením tabule na pozemku v jeho vlastníctve,
▪   vyjadrenie OR PZ SR – Okresného dopravného inšpektorátu v Prievidzi,
▪   vyjadrenie správcu dotknutej komunikácie,
▪   vyjadrenie Obecného / Mestského úradu v .....................................................
▪   správny poplatok.

V .......................................... dňa ...................................		....................................................
         (podpis žiadateľa, pečiatka)

V zmysle zákona č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov súhlasím s tým, aby Obec Zemianke Kostoľany spracúvala moje telefónne číslo, fax alebo emailovú adresu uvedené v tejto žiadosti pre účel notifikácie o stave vybavenia žiadosti. Súhlas udeľujem na dobu vybavovania predmetného podania. Tento súhlas je možné odvolať písomne na adrese: Obec Zemianske Kostoľany, 4.apríla 60/28, 972 43  Zemianke Kostoľany.

                                                                                                                                          .....................................................
                                                                                                                                                      podpis žiadateľa
                                                                                                                      
* nehodiace sa prečiarknite