Žiadosť o pridelenie nájomného bytu

A. Žiadateľ :

1. Titul, meno a priezvisko*:      ...........................................................................................
 
2. Trvalý pobyt (obec, ulica, číslo domu, PSČ):  ..................................................................

3. Prechodný pobyt (obec, ulica, číslo domu, PSČ): ............................................................

4. Dátum narodenia:    ..............................................

5. Rodinný stav:           ...............................................

6. Emailová adresa a tel.číslo :..................................................

7. Záujem o koľko izbový byt: .......................................................

B.  Členovia domácnosti zahrnutí do žiadosti

	Meno a priezvisko	1. Trvalý pobyt (obec, ulica, číslo domu, PSČ)
–––––––––––––––––––––––––––––––
2. Prechodný pobyt (obec, ulica, číslo domu, PSČ)	Rok narodenia	Vzťah k žiadateľovi	

1.		Trvalý:
Prechodný:			

2.		Trvalý:
Prechodný:			

3.		Trvalý:
Prechodný:			

C.  Bytové pomery žiadateľa v mieste trvalého, prechodného bydliska:

1. Žiadateľ v súčasnosti býva ( u rodičov,  u iných príbuzných, podnájom, slobodáreň, ubytovňa, atď.):  .............................................................................................................................

D. Iné okolnosti súvisiace so žiadosťou ( napr. závažné zdravotné pomery žiadateľa, ZŤP )

1.  Zdravotné postihnutie žiadateľa alebo člena domácnosti zahrnutého do žiadosti  (u každého uviesť meno a priezvisko a mieru postihnutia, možno uviesť aj typ postihnutia)
................................................................................................................................................................
   
E. Dôvod podania žiadosti :

...............................................................................................................................................................................

V Zemianskych Kostoľanoch  dňa: 				Podpis žiadateľa:  

V zmysle zákona č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov súhlasím s tým, aby Obec Zemianke Kostoľany spracúvala moje telefónne číslo alebo emailovú adresu uvedené v tejto žiadosti pre účel notifikácie o stave vybavenia žiadosti. Súhlas udeľujem na dobu vybavovania predmetného podania. Tento súhlas je možné odvolať písomne na adrese: Obec Zemianske Kostoľany, 4.apríla 60/28, 972 43  Zemianke Kostoľany.

                                                                                                                                       ...........................................
                                                                                                                                                       Podpis