-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Osobné údaje, bydlisko

								Obec Zemianske Kostoľany
								Matričný úrad
								v Zemianskych Kostoľanoch

Dňa ............................................

Oznámenie.

	Moje manželstvo s .................................................... rod. ...............................................
narodený (-á) dňa ....................................................... v ..............................................................
uzavreté dňa ....................................... na – v ..............................................................................
......................................................................................................................................................
bolo rozhodnutím Okresného súdu v ....................................... zo dňa .......................................
č.j. ............................................. právoplatného dňa .................................. r o z v e d e n é.

Oznamujem, že prijímam opäť svoje skoršie priezvisko ...........................................................
Právoplatné rozhodnutie súdu o rozvode manželstva a sobášny list prikladám a žiadam, aby toto moje oznámenie bolo vyznačené v príslušnej matrike.

Rodné číslo ..................................			

									........................................
									          p o d p i s